Hace 12 años en el país se implementó la Ley 87-01, que creó el Sistema de Seguridad Social, lo que se denominó en ese tiempo como un gran logro, sobre todo en el aspecto relativo al seguro médico, pero han pasado los años y los escollos para la aplicación plena de la normativa lejos de solucionarse se han agudizado.
El copago o el pago de diferencia por consultas que los médicos de clínicas cobran a los pacientes es un ejemplo de los obstáculos que la ley enfrenta para beneficiar a la sociedad como fue diseñada.
En este caso, aparte de que el monto cobrado por los galenos aumenta cada día, la desigualdad que se registra entre éstos es abismal. Hay especialistas que cobran, sin regulación alguna, desde RD$300 hasta RD$1,000. En los últimos meses algunas asociaciones de especialistas han comunicado que dispusieron un incremento en el cobro por derecho a consulta, debido a los altos costos con los que dicen ofrecen servicios sus agremiados.
Mientras esto ocurre, sin importar el especialista al que acudan, muchos pacientes cuando llegan a las clínicas se encuentran con la sorpresa de que los precios de las consultas se han disparado.
Los incrementos son dispuestos unilateralmente por los médicos. Tampoco los pacientes son informados públicamente, por lo que cuando acuden a la cita médica se encuentran con el alza, lo que conlleva asumirla o irse para la casa sin recibir la atención, lo que es poco probable que ocurra, pues las enfermedades no pueden esperar.
La situación lleva a plantearse cuál será el límite que tendrá el copago y qué impide que se realice una regulación.
¿Qué dice la ley al respecto?
La resolución 122-2007, emitida por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) del 03 de julio de 2007, establece que los pacientes podrán acceder directamente a los médicos especialistas, saltando el nivel de atención primaria, si éstos cubren el costo de la cuota fija del monto establecido por las Prestadoras de Servicios de Salud (PDSS).
Esta disposición, instituida en el artículo 4, fue modificada por la resolución 127-2007 del 6 de agosto de 2007. El artículo 5 de esta última resolución indica que una vez referido el afiliado desde el primer nivel de atención hasta cualquier otro nivel elegirán libremente su médico especialista y la PSS de su preferencia, siempre que se encuentre en la red de prestadores contratados por la Administradora de Riesgos de Salud (ARS).
Esto quiere decir que para que un paciente pague el monto de RD$100.00 establecido por el PDSS debe ser remitido al especialista por la Unidad de Atención Primaria, la cual nunca ha arrancado en el país, pese al paso de los años, indica el doctor Fulgencio Severino, director de residencia médica de cardiología del Instituto Dominicano de Seguros Sociales (IDSS) y especialista en seguridad social y uno de los diseñadores del mismo.
Sin embargo, la directora de Información y Defensa del Afiliado , Nélsida Marmolejos, sostiene que pese a esas resoluciones, las ARS sí pueden poner un tope al co-pago de los especialistas. “Eso está regulado, se supone que cada ARS cuando pone en su lista de prestadores de servicios a un especialista conviene con él cuánto debe de cobrarle adicionalmente al afiliado después del pago que hace”, explicó.
La República Dominicana en su régimen contributivo cuenta con 2.6 millones de pacientes, de los cuales 520 mil no acuden a consultas en clínicas privadas por lo costoso de las mismas, de acuerdo a datos suministrados por el cardiólogo Severino, experto en seguridad social. “Una persona con un salario de RD$5,000 o RD$6,000 no va a pagar RD$500 o más de consulta”. Plantea que la cuota que cobran los médicos con el co-pago es perjudicial para todo el sistema de salud, incluyendo a los pacientes y a los mismos médicos. Al primero porque tiene que dejar de ir a su especialista y al segundo porque pierde enfermos que acudan a su consulta. En el caso de los pacientes, indica, que aunque el sistema ha abierto algunas alternativas para garantizar su atención a bajo costo, esto no es posible debido a la demanda.
“En la Plaza de la Salud y Cedimat cobran RD$100, lo que hace que estos centros estén llenos y su lista de espera sea interminable. Hay lista de espera en Neumología, Cardiología, Pediatría y Ginecoobstetricia”, indica, a la vez que explica que eso se traduce en poco acceso al servicio y, por ende, a una baja en la salud de la población.
Severino señala que lo ideal sería negociar una tarifa que permita que los pacientes tengan un co-pago bajo y que el médico reciba un pago adecuado para la práctica de la medicina privada, que demanda confort, pues hay que tener una secretaria, pagar el consultorio, energía eléctrica y teléfono. “Con una consulta de 300 pesos el médico lo único que puede hacer sería saludar al paciente y despedirlo”.
Aparte de Cedimat y la Plaza de la Salud, otros centros que cobran RD$100 por diferencia de consultas son el Centro Cardiovascular Dominicano (Cedicart) el Instituto Nacional de Diabetes, Endocrinología y Nutrición (Inden) y el Centro Cardio-Neuro Oftalmológíco y Transplante (Cecanot).
La DIDA culpa a las ARS
Para Marmolejos, los cobros “libres” que aplican los especialistas son producto de la falta de supervisión de las ARS, pues “eso está regulado” y explica que al momento de estas prestadoras firmar un contrato con estos médicos establecen qué montos van a cobrar a los pacientes.
“Es inconcebible que se esté cobrando una cantidad tan elevada, en algunos casos exagerada, más que lo que paga el seguro a ese especialista”, adujo.
“Las ARS no están obligando a los prestadores a que cobren la parte que debería ser regulada como diferencia”, planteó, al tiempo que consideró que la situación es inconcebible, ya que con ella los pacientes están pagando hasta tres veces la cantidad que la aseguradora paga al médico. Marmolejos lamenta que los afiliados no tengan constancia del pago que realizan a los galenos para así evidenciar la práctica. “Nosotros tenemos muchas evidencias, con la desgracia de que a ese afiliado, su médico, no le da una factura que diga recibí tanto de servicio, lo que lo pone en desventaja porque no puede demostrar que está pagando por encima de lo que se ha contratado”, dijo.
La DIDA quiere estar en los centros hospitalarios
Como solución, la DIDA explica que está tratando de estar más cerca del afiliado y para ello están planeando la forma que le permita tener una representación en los centros de asistencia. “Así como las ARS están en las clínicas y los centros masivos de salud, nosotros queremos estar ahí también” para poder defender los derechos en el lugar en que son vulnerados. “Porque no es lo mismo que un paciente con una dolencia tenga que defender un derecho a que un representante de la DIDA lo haga por él, porque aquí llegan las minorías de los casos, debido a que después de que la gente tiene un dolor y pasa su mala sangre con el prestador y con su asegurador se enfría en el camino y la queja no llega aquí”, señala. Aclara que lo ideal es que la atención primaria funcionara como fue diseñada.
