El fallecimiento de la señora Tomasina de la Cruz, tras múltiples complicaciones de salud que no tuvieron la cobertura necesaria por parte de su Administradora de Riesgos de Salud (ARS) para practicarle un procedimiento quirúrgico, es uno de los tantos casos que ocurren todos los días, pero de los pocos que trascienden.
De la Cruz, con padecimientos renales, precisaba la construcción de una fístula arteriovenosa, con colocación de prótesis vascular, pero tuvo que someterse a hemodiálisis por tiempo indefinido a través de catéteres temporales que le provocaron depresión, fiebres, infecciones recurrentes y al final, dos accidentes cerebrovasculares que terminaron con su vida, según detalla la Asociación de Pacientes Renales Sendero de Vida, entidad que llevó su caso ante la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), logrando una multa de RD$2 millones contra Primera ARS (ARS Humano).
Ya sea por desconocimiento, desidia o falta de confianza en el sistema, no todos los afiliados interponen sus reclamaciones ante la Dirección de Información y Defensa del Afiliado (DIDA), organismo facultado por el Sistema Dominicano de Seguridad Social para defender sus derechos cada vez que se ven forzados a pagar entre RD$500 y RD$2,000 por consulta, en violación a la tarifa fijada en el catálogo de prestaciones; cuando no obtienen cobertura de los medicamentos recetados por su médico o se les niega un procedimiento quirúrgico, como le ocurrió a la señora Tomasina de la Cruz.
Aunque las farmacias y centros de salud privados y de autogestión son una especie de muro de lamentaciones por los altos costos en que incurren los afiliados del régimen contributivo, que a agosto de este año sumaban tres millones 538 mil 743, el número de reclamaciones que llegan hasta la Dida es prácticamente insignificante.
En los primeros ocho meses del año, sólo se registraron unas 15,097 quejas.
Las principales quejas de los afiliados al régimen contributivo
Cifras parecidas se registraron el año pasado, llegando a apenas 17,131 reclamaciones, que en su mayoría tuvieron que ver con denegación de cobertura de medicamentos ambulatorios y de alto costo, con 6,136 casos; le siguen 3,040 reclamaciones por denegación de cobertura de procedimientos quirúrgicos y 3,040 por afiliación de manera irregular a una ARS.
Otras quejas están relacionadas con la tardanza en la entrega de pensión por vejez; trámite de asesoría legal sobre seguro familiar de salud; traspaso realizado de manera irregular a una ARS y por cobertura en medios diagnósticos.
Otros afiliados se movilizaron hacia la sede la Dida para reclamar la tardanza de las ARS para entregarles sus carnets de asegurados; otros para solicitar la baja en el Sistema Único de Información y Recaudo (Suir) por figurar en nómina de su ex empleador y por la denegación de devolución de aportes por estar afiliados en reparto.
En el 2015, el 80% de las reclamaciones, es decir, 15,826, fueron cerradas y resueltas satisfactoriamente, según la Dida. Mientras que unas 14,423 presentadas hasta agosto de este año, equivalentes al 83% han logrado tener respuesta satisfactoria.
Cuando se trata de las reclamaciones en el régimen subsidiado, las cifras se reducen drásticamente.
En todo el 2015, solo se llenaron unas 2,637 reclamaciones, y de enero a agosto de este año se han colocado unas dos mil 256.
En junio pasado la Silsaril advirtió que sancionaría a las ARS que hayan negado la atención integral a personas de los grupos de alto costo y de cirugía del Plan de Servicio de Salud (PDSS). Indicó que solo en una semana recibió más de cien quejas.
Es necesario educar a afiliados
Para el presidente de la Asociación de Pacientes Renales Sendero de Vida, la población no está lo suficientemente empoderada para reclamar sus derechos, por lo que debe educárseles en la defensa de los mismos.
Indica que la principal queja de los pacientes en diálisis es la resistencia de las ARS a hacer las fístulas arteriovenosas y la colocación de prótesis vasculares para hemodiálisis, por lo que deben dializarse por catéteres temporales que se infectan a cada momento y al final producen la muerte del paciente.
“Las ARS se niegan rotundamente a ofrecer cobertura integral a los pacientes de alto costo y complejidad, conforme a las disposiciones de la resolución 375-02 del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), que tiene la misma fuerza de ley que el catálogo de prestación de servicios. Nosotros continuaremos sometiendo las violaciones ante la Sisalril y dándola a conocer a los medios de comunicación”, advierte Castillo al ser entrevistado por elCaribe.
Crece inconformidad
El economista, especializado en seguridad social y responsable de dirigir el equipo técnico que diseñó el Sistema Dominicano Seguridad Social (SDSS), Arismendi Díaz Santana, asegura que cada día existe más inconformidad de los afiliados, tanto contra las decisiones de las ARS como de las Prestadoras de Servicios de Salud (PSS).
Explicó que la mayoría de las quejas corresponden a la población de bajos ingresos, y una cantidad relativamente menor de los afiliados de ingresos medios y altos, según fuentes de su entero crédito.
“La gran mayoría de las quejas de los pobres no son canalizadas, mientras que en las de los demás ocurre lo contrario. Al parecer, los primeros no tienen recursos, ni tiempo, ni medios para formalizar sus quejas y darles seguimiento, y no tienen seguridad de ser atendidos. Mientras que los segundos, conocen mejor el funcionamiento del sistema, cuentan con más facilidades, recursos y relaciones y tienen más confianza de que su caso será atendido”, explica.
Considera que la multa a Primera ARS es una buena señal y un ejemplo a seguir, pues no se pueden encubrir, ni minimizar las negligencias y la denegación de derecho de los afiliados. “Tratándose de la pérdida de una vida, creo que la multa fue benigna. Creo que, como en otros países, las Superintendencias debieran publicar estos casos, ya que sería la mejor forma de evitar que se repitan y de evitar tantos abusos”, sostiene.
¿Es necesario modificar la ley de seguridad social?
Tanto Arismendi Díaz Santana como Eddis Castillo consideran que no es necesario modificar la ley de seguridad social para evitar estas violaciones a la ley.
Diaz Santana considera que sólo basta con aplicar la ley y los reglamentos. “Pero existen fallas claramente detectadas de la ley que ya debieron ser corregidas porque están generando desequilibrios. Pero considero que una revisión en el sentido amplio del término, debería estar precedida de una evaluación objetiva de sus resultados al cumplir los 15 años de vigencia”, dice.
Mientras que Eddis Castillo sostiene que lo que los afiliados necesitan es una garantía de cobertura que les asegure una buena calidad de vida, a través de la ampliación del catálogo de servicios cuya modificación permanece engavetada en el Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS).
Cuáles son las atribuciones de la Dida
La Dida se creó como una dependencia técnica del CNSS y conforme al artículo 29 de la ley 87-01, son sus atribuciones promover el Sistema Dominicano de Seguridad Social e informar a los afiliados sobre sus derechos y deberes. También recibir reclamaciones y quejas, tramitarlas y darles seguimiento hasta su resolución final; asesorar a los afiliados en sus recursos amigables o contenciosos, por denegación de prestaciones, mediante los procedimientos y recursos establecidos y realizar estudios sobre la calidad y oportunidad de los servicios de las AFP, del Seguro Nacional de Salud – SNS – y las ARS, y difundir sus resultados, a fin de contribuir en forma objetiva a la toma de decisión del afiliado.
Cobertura
Las ARS se niegan rotundamente a ofrecer cobertura integral a los pacientes de alto costo y complejidad, segú Eddis Castillo
Derechos
Para Díaz Santana no se pueden encubrir, ni minimizar las negligencias y la denegación de derechos de las ARS hacia los afiliados.
