Las principales Administradoras de Riesgos de Salud (ARS) enfrentan una grave distorsión financiera derivada del modelo de capitación vigente en el Seguro Familiar de Salud.
Al cierre de julio de 2025, las pérdidas técnicas del sistema superan los RD$2,000 millones, mientras que las pérdidas netas ya rebasan los RD$1,000 millones, lo que evidencia una situación crítica y progresivamente insostenible para el modelo actual.
El informe técnico publicado por la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril) evidencia con claridad la magnitud del problema. Según el análisis, el modelo de cápita única ha provocado un deterioro progresivo en la sostenibilidad financiera del sector, especialmente en aquellas ARS que atienden poblaciones envejecidas o con mayor uso de servicios.
El economista Henri Hebrard advierte que el esquema de per cápita uniforme —vigente desde hace años sin ajustes por inflación, riesgo o consumo— genera inequidades profundas entre las aseguradoras, castiga financieramente a quienes atienden poblaciones de alto riesgo y limita la sostenibilidad del sistema en su conjunto.
“El sistema está penalizando a quienes hacen mejor su trabajo. Si no se corrige el modelo con urgencia, muchas de las ARS enfrentarán escenarios insostenibles de operación antes de que cierre el año”, señala Hebrard.
A pesar de que la Ley 87-01 permite explícitamente el uso de tarifas diferenciadas por riesgo, el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) aún no ha implementado un modelo de capitación ajustado. Esto contradice las mejores prácticas internacionales. Países como Chile, Uruguay, Alemania y Países Bajos ya han adoptado modelos de riesgo que ajustan los pagos según edad, sexo, multimorbilidad y condiciones clínicas específicas, logrando mayor equidad financiera y eficiencia macro.
“Existen modelos validados actuarial y económicamente que pueden ser adaptados al contexto dominicano. La falta de implementación de un esquema así está generando pérdidas evitables para el sistema”, puntualiza Hebrard.
El sector salud necesita un cambio urgente en su arquitectura financiera. La falta de acción pone en juego no solo la estabilidad de las ARS, sino el acceso sostenible a servicios de salud de calidad para millones de dominicanos.
¿Per cápita diferenciado por Riesgo?
El Modelo per cápita diferenciado por riesgo es un modelo de financiamiento más justo para el sistema de salud, que reconoce que no todos los afiliados tienen el mismo riesgo de enfermar ni el mismo costo en su atención médica. Actualmente, el sistema paga la misma cantidad por cada afiliado, sin importar si es una niña sana de 10 años o un adulto mayor con enfermedades crónicas. Esto crea inequidades y presiona financieramente a las ARS que asumen poblaciones de mayor riesgo.
El modelo propuesto ajustaría ese pago según variables objetivas como edad, sexo y perfil de salud del afiliado, como ya ocurre en muchos sistemas de salud avanzados. Esto significa que las ARS recibirían un monto proporcional al riesgo real que representa cada grupo etario, permitiendo mayor equidad y eficiencia en la gestión de los recursos.
Según análisis realizados, el modelo actual incentiva prácticas excluyentes, como seleccionar afiliados jóvenes y saludables para reducir costos, dejando desprotegidas a personas mayores. Las ARS que asumen más riesgo reciben el mismo pago que las que no, lo que pone en peligro su sostenibilidad.
Se busca transparencia y justicia, no un privilegio
El nuevo modelo aporta mayor equidad en el sistema de salud: Se reconoce que el costo de atención no es igual para todos. Protección de la población vulnerable, sin discriminación. Mejor distribución del riesgo: Se protege a las ARS que atienden a poblaciones más vulnerables.
Además, hay transparencia y justicia financiera: Se alinean los recursos con la realidad de uso de servicios médicos. Y se fortalece la libre competencia, evitando que unas pocas ARS concentren los afiliados más saludables solo por rentabilidad. Adicionalmente, hay mayor sostenibilidad del sistema: Al reconocer los costos reales, se previene una posible sobrecarga financiera que podría afectar la cobertura futura.
Se ha explicado que la propuesta de mejoras que se hace no es un privilegio para unas pocas ARS, sino una corrección técnica basada en datos de salud y riesgo. Los datos indican que no excluye a nadie, sino que todos los afiliados seguirán cubiertos, con la diferencia de que las ARS que atienden mayores riesgos estarán mejor financiadas para hacerlo bien. Además, no encarece el sistema para el usuario. No implica más costos para los afiliados, ni reduce derechos adquiridos.
