Sin subir aportes ni cambiar coberturas, nuevo modelo redistribuye recursos según riesgo y corrige distorsiones
Desde hoy, 1 de mayo de 2026, el Sistema Dominicano de Seguridad Social (SDSS) entra en una de las transformaciones financieras más profundas desde la creación de la Ley 87-01.
Comienza oficialmente la aplicación del per cápita diferenciado por edad y sexo en el Régimen Contributivo del Seguro Familiar de Salud (SFS), un cambio que modifica la forma en que se distribuyen miles de millones de pesos entre las Administradoras de Riesgos de Salud (ARS), sin aumentar costos para afiliados ni alterar beneficios, pero sí corrige distorsiones estructurales acumuladas durante casi dos décadas.
La medida, sustentada en el artículo 169 de la Ley 87-01 y aprobada por el Consejo Nacional de Seguridad Social (CNSS) mediante la Resolución 624-02 del 31 de octubre de 2025, rompe con el modelo de cápita uniforme que pagaba el mismo monto por cada afiliado (RD$1,683.22), sin importar si se trataba de un joven sano de 20 años o de un adulto mayor con alta demanda médica.
Ese esquema, defendido por años como fórmula de simplicidad administrativa, terminó generando profundas inequidades. ARS con carteras dominadas por jóvenes, especialmente hombres, registraban elevados márgenes de rentabilidad, mientras otras con mayor concentración de mujeres en edad reproductiva y adultos mayores enfrentaban mayor presión financiera, aunque ofrecieran las mismas coberturas.
La Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (Sisalril), impulsó, tras mandato del CNSS mediante la Resolución 563-01, estudios actuariales para demostrar técnicamente lo que diversos expertos venían señalando, referente a que el riesgo no era homogéneo y, por tanto, tampoco debía serlo el financiamiento.
Los análisis concluyeron que variables como edad y sexo impactan de forma directa el uso de servicios.
Por ejemplo, mujeres mayores de 50 años pueden requerir hasta tres veces más recursos que un hombre de 20 años, mientras personas de 50 a 64 años consumen alrededor de 41 % más del valor promedio de la cápita. La reforma no crea dinero nuevo ni eleva aportes. Redistribuye el fondo existente según riesgo.
En otras palabras, las ARS con afiliados de mayor costo sanitario recibirán más recursos; las concentradas en población joven y menos demandante recibirán menos. Para Sisalril, esto corrige subsidios cruzados injustificados y desincentiva la llamada “selección de riesgos”, práctica en la que aseguradoras obtenían ventajas al captar afiliados más rentables financieramente.
El proceso no fue improvisado, sino que desde junio de 2025 se desarrollaron mesas técnicas con las 17 ARS reguladas, consultas jurídicas, paneles actuariales y jornadas como “Aula Sisalril”, incluyendo debates con expertos como Arismendi Díaz, juristas especializados y autoridades académicas.
La entidad defendió que el modelo ya había tenido precedentes operativos durante la pandemia, cuando se aplicaron ajustes por riesgo para coberturas vinculadas al covid-19. Sin embargo, la reforma encontró resistencia. La Asociación Dominicana de Igualas Médicas y Administradoras de Riesgos de Salud (Adimars), junto a sectores la Confederación Autónoma Sindical Clasista advirtió que aplicar el ajuste solo por edad y sexo podría afectar hasta 10 ARS, reducir competencia y generar riesgos de concentración. Su presidenta, Leyda Rivera de Berroa, y consultores vinculados argumentaron falta de sustento actuarial suficiente y posibles impactos financieros severos para aseguradoras con carteras más jóvenes.
Oposición escaló hasta tribunales
El 12 de marzo de 2026, el Tribunal Superior Administrativo (TSA) rechazó la solicitud de suspensión provisional de la Resolución 624-02. El juez Diomede Villalona consideró que detener la aplicación podía comprometer el interés general y poner en riesgo la continuidad del sistema y el acceso a servicios para millones de afiliados. La decisión judicial fortaleció el camino regulatorio del CNSS y Sisalril, consolidando jurídicamente la implementación.
En contraste, Adars respaldó la reforma y la calificó como el cambio estructural más importante desde el nacimiento del sistema, al entender que fortalece sostenibilidad sin perjudicar usuarios.
Economistas como Andrés Dauhajre hijo también defendieron públicamente la decisión, al señalar que mantener una cápita plana en un mercado con carteras tan heterogéneas era financieramente inviable y podía llevar al colapso de ARS con afiliados de mayor riesgo, incluyendo aseguradoras públicas.
Los datos financieros explican parte del conflicto. ARS con edades promedio cercanas a 24 años y alta proporción masculina llegaron a exhibir beneficios por afiliado y retornos patrimoniales extraordinariamente superiores al promedio, mientras entidades con carteras más envejecidas registraban pérdidas sostenidas. Con el nuevo esquema, la Tesorería de la Seguridad Social (TSS) enviará pagos ajustados que oscilan, según análisis publicados, desde alrededor de RD$525 para perfiles de bajo riesgo hasta más de RD$5,500 para adultos mayores de alto costo sanitario.
Un dato de relevancia
Para el afiliado común, el cambio no modifica coberturas, red médica ni cuotas. No pagará más por estar envejeciendo ni por ser mujer. Lo que cambia es la lógica interna de financiamiento entre aseguradoras. Para el sistema, en cambio, representa un giro hacia un modelo actuarial más sofisticado, alineado con experiencias de países como Colombia, Chile y Uruguay. El desafío real comienza ahora; implica monitorear que la redistribución mejore eficiencia, fortalezca atención primaria, controle costos de medicamentos y no se traduzca en nuevas barreras operativas.
A mediano plazo, además, el per cápita diferenciado no está concebido por sus impulsores como una reforma terminada, sino como la primera fase de un modelo más complejo de ajuste por riesgo.
Tanto Sisalril como economistas especializados han planteado que, superada esta etapa inicial basada en edad y sexo, el sistema podría evolucionar hacia variables adicionales como morbilidad, historial clínico, territorio o condiciones epidemiológicas, como ya ocurre en otros mercados.
Cuestión de tecnologías y regulación más eficiente
A partir de lo ocurrido y de lo externado por distintos sectores en diferentes momentos y escenarios, también quedan sobre la mesa desafíos estructurales que se vinculan al control de costos. Entre estos están la evaluación rigurosa de nuevas tecnologías sanitarias, regulación más eficiente del gasto farmacéutico, fortalecimiento del primer nivel de atención y vigilancia de gastos administrativos de las ARS. En otras palabras, la reforma redistribuye mejor, pero no resuelve por sí sola todos los problemas de eficiencia. La discusión de fondo ahora pasa por determinar si el sistema dominicano avanzará hacia una seguridad social más predictiva, preventiva y financieramente equilibrada, o si este ajuste será apenas un alivio temporal frente a presiones futuras.
